Una
publicación de The Lancet alertó que en la actualidad coexisten dos categorías
de enfermedades: la infección por coronavirus y una serie de patologías no
transmisibles, cuya desatención causará muchas más muertes que las que se
quieren evitar. “Si la gente puede ir al supermercado puede ir al médico con el
mismo nivel de seguridad”, coincidieron especialistas consultados por Infobae
Por Valeria Chavez
Infobae, 3 de Octubre de
2020
Abordar el COVID-19 y todas
sus consecuencias significa abordar la hipertensión, la obesidad, la diabetes,
las enfermedades cardiovasculares y respiratorias crónicas y el cáncer. Atender
la salud mundial -coinciden los expertos- es mucho más que prevenir los
contagios y muertes por el nuevo coronavirus.
Es que en la actualidad
interactúan dos categorías de enfermedades: la infección por el SARS-CoV-2 y
una serie de enfermedades no transmisibles (ENT) y el retraso en las consultas
por éstas últimas, la cancelación de controles y tratamientos en curso, sumado
a un contexto de disparidad social y económica exacerba los efectos adversos de
cada enfermedad por separado.
Todo eso lleva a la revista
especializada The Lancet a asegurar que “el COVID-19 no es una pandemia. Es una
sindemia”. “La noción de sindemia fue concebida por primera vez por Merrill
Singer, un antropólogo médico estadounidense, en la década de 1990, quien
argumentó que un enfoque sindemico revela interacciones biológicas y sociales
que son importantes para el pronóstico, el tratamiento y la política de salud”.
“Limitar el daño causado por el SARS-CoV-2 exigirá mucha más atención a las ENT
y la desigualdad socioeconómica de lo que se admitió hasta ahora -destacó la
publicación-. En el caso de COVID-19, atacar las ENT será un requisito previo
para una contención exitosa”.
Para conocer el panorama de
la situación, Infobae consultó a especialistas en cardiología, oncología,
neurología y otras patologías.
Una rama de la medicina que
“venía golpeada” desde antes de la pandemia y que sin dudas sirve de ejemplo de
cómo el temor hacia algo que se quiere evitar puede ocasionar un mal mayor es
la relacionada con las endoscopias, que son prácticas que “además de detectar
enfermedades a tiempo, permiten realizar tratamientos que antes requerían
cirugías”, y que luego de la muerte de la periodista Debora Pérez Volpin vieron
reducido su caudal de consultas.
“En la ciudad de Buenos Aires
las prácticas bajaron bruscamente; en el primer momento de la cuarentena
llegaron casi al 10%, y si bien en el último mes empezó a recuperarse el flujo
de pacientes, estamos muy por debajo del nivel de estudios de tratamiento y
diagnóstico precoz”. El médico cirujano esófago gástrico Alejandro Nieponice
(MN 102515) hizo hincapié en que “claramente el motivo es el temor y el
desconocimiento”. “Durante mucho tiempo se difundió el miedo y poco el concepto
de que había que ir al médico y no descuidar los controles. La consecuencia de
esto es que estamos retrasando el diagnóstico de enfermedades potencialmente
curables y diagnosticándolas cuando son incurables”, destacó el jefe de la
Unidad de Esófago de Fundación Favaloro, quien personalmente le tocó diagnosticar
pacientes con cáncer de esófago que en marzo tenían dificultades para tragar y
consultaron en agosto. “Algo similar ocurre en colon, donde la detección precoz
de los pólipos previene el cáncer y cuando se detecta se cura en el 99% de los
casos, siendo que si se detecta cuando el tumor está desarrollado se pierde la
oportunidad terapéutica”, insistió.
Nieponice señaló que
“empezaron a aparecer algunos estudios y van a aparecer más en el tiempo que
muestran todas las muertes no COVID, que son probablemente más que las que
ocurren a causa de la pandemia y que podrían prevenirse. Entonces el equilibrio
debe ser muy justo entre disminuir las muertes por coronavirus y prevenir
aquellas por falta de consulta”.
Y tras asegurar que “las
desatendidas son todas enfermedades que generan síntomas leves y lentos, que
los pacientes con un poquito de miedo prefieren aguantar un poco y no
consultar”, resaltó que “eso hace que cuando se llega al diagnóstico los
tratamientos sean mucho menos efectivos”.
Para él, “es muy importante
concientizar a la población para que se maneje de forma segura dentro de los
centros de salud y no abandone sus tratamientos, ya que si pueden ir al
supermercado pueden ir al médico con el mismo nivel de seguridad y a nadie se
le ocurre dejar de comprar comida para comer”.
“Creo que el error de
concepto partió del hecho de decirle a la gente que había una forma de
enfermarse y una de no enfermarse y que no enfermarse dependía de quedarse en
la casa y claramente eso no es así -consideró-. Muchas veces en medicina nos
toca elegir entre dos opciones que no son buenas y hay que optar la menos mala:
salir de tu casa te puede enfermar y quedarte te puede enfermar. En una tenés
más chance de enfermarte de COVID-19 y en la otra de muchas otras patologías
(sumado al hecho que si salimos en forma segura y con los cuidados básicos, las
chances de enfermarse de COVID son muy bajas, y de que nos contagiemos y se
complique son aún mucho más bajas) entonces estadísticamente es menos riesgoso
movilizarse con protocolos que quedarse con pánico en la casa”.
“La pandemia tiene efectos
directos afectando la población, pero también presenta daños colaterales como
la desatención de todo el espectro de enfermedades ‘no COVID’. Las consultas
por afecciones cardiovasculares tanto crónicas como agudas cayeron marcadamente
durante la pandemia en todo el mundo”, coincidió el médico cardiólogo Fernando
Cura (MN 82590), jefe de Cardiología Intervencionista del ICBA Instituto
Cardiovascular, quien citó datos de la Asociación de Clínicas, Sanatorios y
Hospitales Privados de la República Argentina (Adecra) según los que “se
detectó un 70% menos de consultas por guardia y un 60% de caída de colocación
de stents o cirugía de bypass”.
En una encuesta que
realizaron en el ICBA a seis mil pacientes observaron que:
- El 50% percibe que sólo
consultaría si tiene síntomas severos.
- El 50% postergó sus
consultas habituales o en guardias y el 40% retrasó todos sus controles por
tiempo indefinido
- Comparado a tiempos anteriores,
entre el 40% y el 60% realizó menos análisis de laboratorios, pruebas de
esfuerzo u otros estudios de evaluación cardiovascular
- Entre el 30% y el 50% de
los pacientes refirieron que incrementaron los problemas de acceso a la salud,
como acceso a recetas, contacto a instituciones o médicos, movilizarse hasta el
centro, o incluso incremento en la complejidad de los trámites administrativos.
Por otro lado, una de cada diez personas refirió haber bajado o suspendido su
plan de salud probablemente secundario a la crisis económica.
“Si bien todo tiene
tendencia a la mejoría, creemos que hay que seguir trabajando para volver a
cuidar la salud que necesita la población”, agregó Cura, y enfatizó: “Es
necesario recordar que la enfermedad cardiovascular es la primera causa de
muerte en el mundo con el 31% de las muertes globales, representando 17
millones anualmente”.
En la misma línea, el
cardiólogo intervencionista del ICBA Instituto Cardiovascular Pablo Lamelas (MN
129220), observó que “muchas personas en plan de realizarse procedimientos
cardíacos ‘no urgentes’ decidieron posponerlos, algo entendible ante la
incertidumbre inicial”. “Sin embargo, a medida que pasa el tiempo estamos
frente a una situación sin claro horizonte donde la postergación puede ser
perjudicial -sostuvo-. Una vez que un procedimiento cardiovascular, como una
angioplastia con stent u otra intervención del corazón está indicada, un
retraso excesivo puede asociarse a desarrollar problemas de salud, y muchas
veces graves. Es importante entender que hay que darle continuidad a los
cuidados de salud de afecciones crónicas”.
El experto resaltó que la
tendencia es mundial. “Todo el mundo está preocupado por la caída de consultas
y control cardiovascular. Se teme que estemos entrando en un retroceso luego de
tantos años de progresos en reducción del impacto cardiovascular en la
sobrevida y calidad de caída de la población -señaló-. En los EEUU se estiman
250 mil muertes cardiovasculares extras prevenibles consecuencia de la
pandemia. Algunos lugares como Nueva York observaron un ‘efecto rebote’ donde
aumentaron las consultas cardiovasculares cuando pasó el pico de COVID-19, pero
al más mínimo incremento de casos vuelven a caer las mismas”.
“Los esfuerzos deberían
estar focalizados en garantizar que la salud de la gente sigue su camino
paralelo a la pandemia en vez de ser remplazado por ella”, reforzó Cura.
- ¿Tienen registro de que
hayan ocurrido más eventos cardiovasculares en los hogares que en otra época?
- Estamos informados por
servicios de ambulancias que en los períodos más estrictos de la pandemia se
activaron más ambulancias en domicilio por emergencias cardiovasculares que
años anteriores, lo que es consistente con lo observado en París donde se
triplicaron los paros cardio respiratorios en domicilio de causa
cardiovascular.
En la iniciativa “Stent Save
a Life!” de Argentina, objetivamos una caída de hasta el 40% de pacientes consultando
por infarto, producto de que los pacientes tienen menos iniciativa de consultar
por síntomas sugestivos. Esto es consistente con lo observado en el resto del
mundo, con caídas del 30 al 50% de pacientes consultando por infartos. Y lo que
es aún peor y también consistente con el resto del mundo, es que los pacientes
que llegan al hospital llegan más tarde y con peor pronóstico (producto de la
demora en la consulta) con el doble de mortalidad que el año pasado.
“Datos de estudios
realizados sobre este tema en los EEUU revelan que durante las primeras semanas
disminuyó significativamente la cantidad de consultas neurológicas”, puntualizó
a este medio el médico neurólogo Conrado Estol (MN 65005), quien consideró que
“se debe tener en cuenta que en ese país tuvieron una especialmente severa
primera ola de la pandemia -especialmente en ciertas regiones- y esto
seguramente tuvo consecuencias negativas durante ese período al suspenderse el
control periódico de pacientes con enfermedades que requieren seguimiento
cercano (tumor cerebral, esclerosis lateral amiotrófica y otras)”.
Y tras destacar que
“progresivamente aumentó el número de consultas virtuales compensando la
limitación en las presenciales”, el especialista hizo hincapié en que “una
proporción importante de las patologías neurológicas como migraña, epilepsia,
trastorno cognitivo, sueño, dolor de espalda, vértigo, Parkinson, enfermedad
desmielinizante y otras pueden ser evaluadas en forma virtual”. “La Academia Norteamericana
de Neurología publicó guías sobre la examinación neurológica virtual y el
manejo de algunas patologías específicas -insistió-. Obviamente el manejo del
accidente cerebrovascular es una clara excepción ya que debe ser inmediato y
presencial. Una disminución en la atención apropiada en esta enfermedad y el
infarto de miocardio (ambas causadas por enfermedad de las arterias) puede
explicar una proporción de muertes ocurridas por el efecto que ha tenido el
COVID-19 en desplazar la atención de otras enfermedades”.
- ¿Qué patologías podrían
prevenirse con las consultas y estudios que no se están llevando a cabo? ¿Cuál
es el riesgo de retrasarlos?
- Las infecciones del
sistema nervioso (meningitis, encefalitis) son evaluadas en centros médicos y
por la severidad de los síntomas es probable que no se atrase su atención. Sí
hemos notado en nuestro registro de ACV que las personas afectadas tardan un
tiempo más prolongado que el usual en consultar luego de que notan debilidad en
una extremidad, pérdida de visión u otro síntoma de ACV. En varias patologías
neurológicas es muy importante definir si el paciente tiene preservada la
capacidad de deglución ya que una alteración de esta capacidad puede llevar a
una neumonía o incluso la muerte. Sin embargo, una fonoaudióloga puede definir
con una evaluación del paciente si tiene o no dificultad deglutoria sin
recurrir a estudios con imágenes. Las resonancias de cerebro se están
realizando y no hay muchos escenarios más de enfermedades neurológicas que
pudieran agravarse por estudios que no se estén haciendo.
Creo que en algunas
patologías, no haber hecho tratamientos puede incluso haber evitado
complicaciones innecesarias (ejemplos de esto son no haber operado a pacientes
con taponamiento de la carótida que no tuvieran síntomas, evitar cirugías de
columna y no haber dado anticuerpos monoclonales y otras medicaciones de alto
costo y riesgo a pacientes que no tienen indicación absoluta de recibirlas).
Los diagnósticos de cáncer
se redujeron respecto al mismo período del año pasado
Las enfermedades oncológicas
merecen un capítulo aparte, si de la importancia de la detección precoz y la
relación entre ésta y la posibilidad de sobrevida se trata.
“Actualmente no tenemos
datos desde marzo hasta hoy sobre qué ha pasado en términos globales en nuestro
país relacionado a la incidencia de detección precoz del cáncer o continuidad
de tratamientos. Los datos que tenemos se restringen a experiencias institucionales
o sociedades médicas o sociedades científicas dedicadas a la patología. Hemos
tenido una reducción significativa en el número de casos nuevos desde marzo
hasta julio y de julio hasta los últimos días de septiembre, el número de
pacientes que concurren a las instituciones ha aumentado”. El que habla es el
médico oncólogo Matías Chacón (MN 86697), subjefe de Oncología Clínica del
Instituto Alexander Fleming (IAF) y ex presidente de la Asociación Argentina de
Oncología.
De los datos concretos que
hay en el mundo, hay una sola publicación en una revista de oncología de
marcada utilidad para la especialidad que es el Journal of Clinical Oncology
donde se observó, en base a una plataforma que contaba con una red de más de 20
centros americanos que tratan pacientes con cáncer y población general “una
reducción significativa del número de casos de cáncer comparando básicamente
cuatro meses de 2019 respecto a cuatro de 2020”. “Los meses que se compararon
fueron enero, febrero, marzo y abril en los que hubo una reducción
significativa en el número de pacientes con cáncer, con cifras, por ejemplo, en
marzo de 2019 respecto a marzo de 2020 que evidencian que de haberse
diagnosticado 185 mil personas en los Estados Unidos se redujo a 139 mil
-puntualizó-. El mes de abril fue el más significativo, con una reducción en el
número de casos diagnosticados del 57%”.
“En nuestra institución, la
reducción de números de procedimientos quirúrgicos, consultas de nuevos
pacientes, consultas a la guardia asistencia de los pacientes a la internación
se redujo aproximadamente un 50% en los primeros tres meses de la pandemia; hoy
en día el número de visitas tiene un cierto perfil de normalización respecto a
lo que se venía viendo los primeros tres meses de la pandemia probablemente el
hecho de que ahora los pacientes concurran con más asiduidad es la gran
formación en lo que hace a la cultura del coronavirus”, consideró.
Consultado sobre cuáles
creía que eran las principales causas que llevaron a que las personas retrasen
consultas que de otro modo habrían llevado a un diagnóstico precoz de
enfermedades graves, Chacón opinó que “la cautela fue una de las principales
razones que tenía como objetivo disminuir la circulación viral y eso justifica
la reducción de las consultas tanto a nivel de aquellos pacientes que ya tenían
diagnóstico de cáncer respecto también a aquellos pacientes que estaban
haciendo estudios de prevención”. “Desde el punto de vista sanitario, el país o
el Gobierno redujo significativamente la circulación, lo cual también llevó a
que todas las medidas de prevención destinadas a detección precoz fueran en
descenso, por lo menos en los primeros meses o en los dos primeros meses desde
que se estableció la cuarentena a fines de marzo”, indicó, al tiempo que
subrayó que “por otro lado, la posibilidad de los pacientes de retrasar
estudios que no es que son innecesarios pero que se pueden retrasar, los
estudios de prevención permiten tener cierta laxitud, no pasarse en años pero
si retrasarse unos meses siempre y cuando el estudio anterior haya sido
normal”.
- ¿Cuál es la/las patologías
que más preocupan?
- En lo que hace al cáncer
hay que considerar que en la Argentina, según los datos de la Agencia de
Investigación Internacional o IARC de 2018, se diagnosticaron 129 mil pacientes
con cáncer en ese periodo y la mortalidad en ese mismo año fue de casi 59 mil
pacientes, o sea de casi el 50%. De los tumores más frecuentes en nuestro país,
con 21.500 casos lidera el cáncer de mama, en segunda instancia el cáncer de
colon con 15 mil casos y seguido con 11 mil pacientes con cánceres de próstata
y un poquito por debajo cáncer de pulmón. Por lo tanto, la preocupación en el
retraso es en aquellas patologías donde tienen una etapa de detección precoz
que marcadamente uno puede minimizar o mitigar el efecto del crecimiento de la
enfermedad detectando precozmente; por lo tanto preocupan todos los tumores, no
preocupan solamente la falta de detección precoz. Pacientes que tienen tumores
de partes blandas, que no es un tumor de fácil prevención porque no hay
metodología, porque puede aparecer en cualquier sitio, también importa porque
la gente dejó de consultar al palpar nódulos o masas. O sea que, creo yo, que
si bien existen patologías más frecuentes, hay patologías infrecuentes que
también tienen importancia.
Volviendo a los datos
americanos, si vemos el número en la reducción específica de cada uno de los
tumores la reducción en el diagnóstico de cáncer de pulmón de un año al otro,
de abril 2019 a abril 2020 fue del 46%. De cáncer de mama fue del 50,5%, de
cáncer de próstata fue 46,8%, cáncer de colon -como una de las enfermedades más
prevalentes de todo el mundo- 54%, tumores hematológicos 46% y melanoma, un
tumor fácilmente prevenible, a través de la revisión del médico o del
dermatólogo o del médico de asistencia primaria la reducción en el diagnóstico
del número de casos fue significativo llegó a un punto del 67%. Son todos
tumores que uno puede intervenir tempranamente; por lo tanto, lo que preocupa
es a todas las patologías en general, los números más importantes los tenemos
en las patologías más prevalentes. Eso no quiere decir que el resto de las
patologías menos frecuentes también vean afectada su evolución clínica
-¿Cree que son más riesgosas
para la salud de la población que la pandemia misma?
- Desde ya hay que tener en
cuenta el contexto. En los tumores pediátricos, por ejemplo, grupo etario en el
que probablemente la posibilidad de desarrollar un cuadro severo de coronavirus
es muy baja, sin lugar a dudas deben tratarse exactamente igual con todas las
medidas que tanto las sociedades científicas han establecido. Creo que en
tumores pediátricos, desde ya, hay que privilegiar el tratamiento.
En el caso de los adultos,
hemos desarrollado consensos con las sociedades científicas, con las
instituciones médicas líderes y se han establecido a lo largo y ancho de todo
el globo terráqueo estrategias para poder continuar con los tratamientos en
aquellos pacientes que estaban tratándose por su tumor; y realmente las medidas
que hemos tomado han sido satisfactorias porque la gran mayoría de los
pacientes que venían haciendo tratamiento anti tumorales, como quimioterapia e
inmunoterapia, lo han sostenido durante todos estos meses de pandemia y si bien
las consultas en aquellos pacientes que necesitaban cirugías fueron unilateralmente
pospuestas habitualmente por el mismo paciente que no hacía la consulta por
aquellos pacientes que tenían diagnóstico de cáncer de pulmón, tumores de
páncreas o tumores que ameritaban una intervención quirúrgica a través de todas
las medidas de protección que se han establecido hoy en día podemos decir que
la cirugía oncológica se puede hacer de manera efectiva, siempre y cuando el
centro sanitario en el cual se atiende el paciente, cuente con los recursos de
privilegiar la atención oncológica siempre y cuando se resguarde en áreas
protegidas del coronavirus. Creo que sí el coronavirus ha retrasado los
diagnósticos, creo que también ha retrasado las cirugías en muchos pacientes;
pero en el contexto de todos estos meses el aprendizaje acerca de la protección
personal en tanto del personal sanitario como de los pacientes y los familiares
ha permitido en este último mes retomar una actividad asistencial casi con
cierta normalidad.
Para finalizar, Infobae hizo
la misma pregunta a todos los expertos consultados.
- Teniendo en cuenta que,
como suele decirse, el coronavirus llegó para quedarse, ¿cómo se imagina una
“nueva normalidad” en este sentido? ¿Cuál sería la manera más saludable de no
desatender estas patologías?
"Con protocolos y
cuidados, es importante entender que hay que darle continuidad a los cuidados
de salud de afecciones crónicas" (Shutterstock)
"Con protocolos y
cuidados, es importante entender que hay que darle continuidad a los cuidados
de salud de afecciones crónicas" (Shutterstock)
- Cura: En la nueva
normalidad hay que continuar haciendo lo que hacíamos antes de manera adaptada
para evitar el contagio (utilización del tapabocas, lavado de manos frecuente y
distanciamiento de dos metros), o por lo menos reducirlo al mínimo. Concurrir
al consultorio médico, tiene un riesgo de contagio similar a caminar por la
calle de una ciudad.
Se han tomado medidas,
protocolos y capacitaciones al personal para que nuestra institución resulte
aún más segura. Por lo tanto, si caminar por la ciudad está justificado para
despejar la mente, hacer ejercicio o hacer compras, sin dudas que para
controlar la salud se justificaría aún más. El riesgo de contagio no es 0%,
como tampoco lo son las chances de cruzar la calle y no tener un accidente
grave, pero se trata de un balance de riesgos. Desatender enfermedades previas
o que surjan durante la pandemia, en especial lo cardiovascular, sin dudas que
supera el riesgo de la consulta o controles.
También hay otras formas de
consulta que llegaron para quedarse, como por ejemplo, la telemedicina. Por lo
tanto, continuar con controles (presenciales o virtuales) es clave para dar
continuidad al cuidado de la salud.
- Estol: Definitivamente veo
un lado positivo especialmente en la neurología donde normalmente se realizan
una gran cantidad de estudios que son evitables. Esta situación única en
pandemia ha mostrado que una alta proporción de los electroencefalogramas,
electromiogramas, resonancias (especialmente de columna), mapeos cerebrales,
polisomnografías, estudios del equilibrio, potenciales evocados y el doppler de
carótida (de los que el 90% se hacen innecesariamente en pacientes
asintomáticos para “control” y son solo excepcionalmente necesarios cuando una
persona tiene síntomas correspondientes a la carótida) deberían considerarse
paciente por paciente. Lo mismo sucede con las consultas. La epidemia ha
mostrado que por lo menos la mitad pueden resolverse en forma virtual e incluso
una proporción mayor cuando se considera que la primera evaluación puede ser
presencial para luego hacer seguimientos virtuales.
Este fenómeno de cambio
forzado y extremo se ha llamado “destrucción creativa” y la neurología espero
sea tomada como un excelente ejemplo sobre cómo se puede mejorar mucho la
atención de los pacientes y disminuir los costos de la salud haciendo menos
estudios y consultas que los que se hacen en la actualidad.
- Chacón: Creo que hasta la
llegada de la vacuna, el coronavirus está para quedarse y la sociedad va a
tener que hacer una vida normal adaptando las condiciones, protegiendo a la
gente de mayor riesgo; no protegiéndola encerrándola en casa, sino también
permitiéndole la salida. Es saludable poder salir, siempre y cuando las
condiciones sanitarias y las condiciones locales o regionales lo permitan y así
como las autoridades sanitarias determinen está virtual alta que la población
necesita para poder retomar su vida laboral y su vida social normal, no
solamente en términos sanitarios, sino también educativos, económicos y
políticos pero creo que mientras esto todavía siga circulando, necesitamos
adaptarnos y tratar, en nuestro caso, a los pacientes con cáncer, con la mayor
normalidad posible. Esto ata la obligación de cada una de las instituciones a
optimizar el sistema de protección y en el caso de detectarse pacientes con
coronavirus en una institución, tratar de mitigar el efecto, tratar de aislar,
de proteger y de no disminuir la asistencia del resto de los enfermos porque el
cáncer no usa barbijo y no respeta la cuarentena.
Sobre este punto, Nieponice
enfatizó: “Además de los déficit de vitaminas, la inmunosupresión por estrés,
etc.hay un montón de cosas de quedarse en casa que hacen mal, entonces en el
momento en que la gente entienda que no enfermarse no es una opción (en el
sentido de que si no contrae coronavirus lo hará de otra patología) va a
aprender a tomar decisiones más racionales”.
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